Глава II монографии В.В. Садовского "Купрал-депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение"
II. 1 Электрический ток – эффективный способ транспортировки активного вещества в канальную систему
Проф. Кнаппвост еще в 50-е годы пришел к заключению, что проблемы, связанные с эндодонтическим лечением возможно решить только имея препарат, обладающий перманентной бактерицидной активностью, способный перемещаться под действием электрического поля и осуществлять обтурацию многочисленных отверстий.
Как известно, ионы или другие заряженные частицы перемещаются под действием электрического поля равномерно и с гораздо большей скоростью, чем вследствие диффузии, в том числе и в средах с большой вязкостью, например в пульпе.
Передвижение ионов и/или электрически заряженных частиц может осуществляться в каналах любой формы и любого диаметра.
Впервые использование электрического тока для эндодонтии было предложено французским ученым Бернаром. Им был разработан метод ионофореза гидроксильных ионов. Эти ионы, как известно, обладают поливалентным бактерицидным действием и в небольших концентрациях ингибиторуют физико-химические факторы процессов воспаления. Гидроксильные ионы возникали в области катода вследствие процесса ионизации воды после включения прибора. Затем они начинали перемещаться в апикальном направлении. Однако процесс накопления гидроксильных ионов до количеств, оказывающих дезинфицирующее действие, является длительным. С гораздо большей скоростью, то есть сразу после включения прибора происходит приобретение белками отрицательных зарядов в щелочной среде. Токсины и микроорганизмы, в неразрушенном виде, начинают перемещаться в периапикальном направлении, частично выходя за пределы апекса.
Большая часть белков, в течение некоторого периода остается в канале, что приводит созданию избытка отрицательных зарядов. Поскольку зуб - это капиллярная система, то есть по существу, мембрана, то для выравнивания зарядов из периапикальной области поступает вода, которая уменьшает концентрацию гидроксильных ионов, в свою очередь, снижая их бактерицидное действие.
В последнее время некоторые авторы исследуют возможность проведения электрофореза, используя непосредственно гидроксид кальция. Так, в работе Fuss et al. (2001) показано, что электрофорез усиливает бактерицидное действие гидроксида кальция. Однако при этом отсутствие жизнеспособных бактерий в дентинных канальцах наблюдалось лишь на глубине не более 0,5 мм. Кроме того, в отличие от купрала, гидроокись кальция не обеспечивает перманентной стерильности и обтурации канальной системы, без чего невозможно достигнуть длительного положительного клинического эффекта.
II. 2. Свойства купрала
Для получения долговременного эффекта эндодонтического лечения недостаточно только простерилизовать корень. Наличие многочисленных канальцев и их отверстий делает зуб открытой, в том числе для микроорганизмов, системой. В живом зубе защита от проникающих микробов обеспечивается факторами иммунитета, содержащимися в крови, снабжающей пульпу. Для сохранения стерильности девитализированного зуба должны быть обеспечены условия, препятствующие проникновению бактерий и/или способствующие их уничтожению.
Учитывая вышеуказанные обстоятельства, проф. Кнаппвостом было создано новое вещество гидроокись меди-кальция (купрал®), имеющее целый ряд уникальных физико-химических характеристик, которые позволили создать новый метод - "купрал-депофорез" и решить задачи стоящие перед эндодонтическим лечением.
К числу характеристик купрала и механизмов, обеспечивающих комплекс эффектов, необходимых для эффективного эндодонтии, относятся следующие:
1. Купрал изначально представляет собой гетерогенную стабилизированную равновесную систему с электрически отрицательно заряженными субстанциями:
- высокобактерицидный ион гидроокиси меди (Cu(OH)4)2-
- частицы высокобактерицидной коллоидной гидроокиси меди (Cu II(OH)2)1000-
- гидроксильные ионы OH-
Таким образом появляется возможность обеспечить перемещение компонентов купрала, приложив электрическое поле. Поскольку купрал состоит не только из ионов, но и заряженных частиц, то при депофорезе купрала происходит как ионофорез, так и электрофорез.
Следует подчеркнуть, что лечебный эффект обеспечивается купралом, а электрический ток – это только способ транспортировки его в разветвления канальной систеимы.
2. Поливалентность бактерицидного действия
Уже через 1-3 минуты после включения тока ионы купрала проникают во все боковые канальцы и рукава апикальной дельты и в сильнощелочной среде при рН около 13 и повышенной температуре, обусловленной прохождением электрического тока, убивают микроорганизмы.
Нет ни одного вида микробов, которые были устойчивы к его действию Купрал активен не только против вегетативных форм всех видов микроорганизмов и их спор, но даже против вирусов. То есть оказывает поливалентное действие в полном смысле этого слова.
Бактерицидная активность обусловлена сочетанием следующих механизмов:
- -протеолиз белков гидроксильными ионами
- -разрушение гидроксикупратом белков микроорганизмов путем извлечения серы из аминокислот
- -дезинтеграция мембран клеток и спор, вследствие разрушения поли- и аминосахаров гидроксокупратом
Как показывают исследования, дезинфицирующая сила купрала в 100 раз выше, чем гидроокиси кальция.
Протеины микробов разрушаются и превращаются сначала в отрицательно заряженные коллоиды, а затем в олигопептиды и аминокислоты, которые выходят через отверстия и ассимилируются организмом, не вызывая никаких негативных реакций.
Таким же образом происходит стерилизация дентина.
В диссертации Gisela Fritz, Тюбинген 1957, выполненной под руководством А. Кнаппвоста, при обследовании большого числа зубов с гангренозным содержимым, в которых имелись стафилококки, стрептококки, спириллы, грамположительные палочки и дрожжи, после депофореза микроорганизмов ни в одном из зубов обнаружено не было. Поностью стерильным был и корневой дентин.
Известно, что анаэробы еще более чувствительны к соединениям меди с ее окислительно-каталитическими свойствами, чем аэробы. Поэтому химизм убивания микробов купралом полностью исключает выживаемость анаэробов и их спор.
3. Активность в малой концентрации
Бактерицидной активностью обладает насыщенный раствор гидроокиси меди-кальция. Причем насыщение достигается уже при 1-3% концентрации, то есть даже очень разбавленный раствор обладает всеми свойствами препарата.
Находясь в канале в очень небольшом количестве, препарат на самом деле представляет собой огромный запас активной дезинфицирующей субстанции.
4. Перманентность бактерицидного действия
Как уже отмечалось выше, при отсутствии пульпы, снабжавшейся кровью, содержащей факторы иммунной борьбы с микроорганизмами, вероятность реинфицирования дентина очень велика.
Перманентность бактерицидного действия купрала основана на способности сульфида меди под действием кислорода вновь превращаться в сульфат меди, способный вновь вступать в реакцию с серосодержащими белками микробов.
Эти реакции имеют следующий вид:
Cu++ + S-белков микробов→CuS + разрушенные микробы
CuS + 2O2 → CuSO4
Ионы меди из CuSO4 вновь вступают в реакцию с белками микробов
CuSO4 + S -белков микробов → CuS
Таким образом, дезинфицирующая способность ионов меди постоянно возобновляется.
Необходимо отметить, что в процессе лечения депофорезом количество меди, поступающей в организм составляет менее 0,1 мг, что намного ниже необходимой ежедневной дозы потребления (3 - 10 мг) и поэтому не представляет ни малейшей опасности с точки зрения токсичности. Признаки токсического действия у человека появляются только при одноразовом поступлении в организм более 15 мг меди.
5. Освобождение канальной системы от органических соединений
В результате депофореза разрушаются не только белки микробов, но и, аналогичным образом, другие белковые соединения - пульпа, ее некротизированные остатки, токсины. Однако для этого требуется определенное время. Для уравновешивания отрицательного заряда в отверстия и микроотверстия устремляются молекулы воды с наведенным положительным зарядом. То есть происходит электроосмос. Электроосмотическое освобождение /разгрузка канала/, включая периапикальную область, и быстрое ощелачивание оказывают даже при острой боли немедленное аналгетическое действие. Однако при этом в канал попадают чужеродные ионы (натрия, хлора), которые участвуют в проведении тока, фиксируемого прибором для депофореза. Поэтому после осуществления половины сеанса разбавленный купрал извлекают и заменяют свежей порцией.
Постепенно содержимое канала (остатки пульпы, микроорганизмы) превращается в стерильный протеолизат из аминокислот и олигопептидов, которые постепенно покидают канальную ситему, благодаря чему она становится практически полой.
При сильной разветвленности канальной системы купрал входит в контакт с периапикальными тканями в области большого количества отверстий, а не только на выходе главного канала (как при традиционном лечении). В связи с этим в больших дозах ионы купрала (особенно гидроксильные ионы) могут привести к раздражению тканей или даже воспалению. Эти явления происходят при полном отсутствии жизнеспособных микроорганизмов, то есть абактериально. Абактериальное раздражение может проявляться болями при постукивании зуба или накусывании. Обычно дискомфорт проходит через 3-7 дней без всяких дополнительных мероприятий.
Для уменьшения вероятности апикального раздражения гидроксильными ионами, лечение проводят в 2 или 3 сеанса.
6. Обтурация каналов
Одно из важных условий реализации принципа «закрытой перманентно стерильной полой системы» - обтурация системы- также реализуется соединениями меди, из которых состоит купрал. Как указано выше, при депофорезе ионы гидроксокупрата быстро перемещаются до апикальных отверстий. Однако в периапикальную область они практически не выходят. Причинами этого являются:
А) Периапикальные ткани по сравнению с каналом (каналами) имеют бесконечно большое сечение, что приводит к снижению скорости перемещения частиц практически до нуля.
Б) В нейтральной и слабощелочной среде (рН <10) купрал по выходе из канала переходят в слаборастворимую гидроокись двухвалентной меди Cu(OH)2, выпадающую в осадок.
При этом дополнительно образуются гидроксильные ионы, которые в небольших количествах приводят к мягкому ощелачиваю периапикальных тканей и способствуют купированию воспалительных процессов.
Кроме того, еще в 1957 А.Кнаппвост и его ученик Effinberg обнаружили, что импланты из цинкофосфатного цемента с 2% добавкой окиси меди, помещенные в малоберцовую кость крысы, через несколько месяцев оказываются окруженными костной тканью и имеют реактивную зону. Очевидно, это является фундаментальным явлениям и систематически имеет место при депофорезе в виде костной обтурации отверстий остеоцементом.
Описанный механизм дает возможность отказаться от пломбирования ad apicem, технически сложного, сопряженного с большим риском осложнений, и позволяет значительно расширить границы современной эндодонтии.
Однако, если депофорез проводился по поводу осложнений на зубе, леченном традиционным методом, в котором каналы подверглись значительному расширению и старый пломбировочный материал полностью удален, то для стабилизации такого ослабленного корня, каналы можно запломбировать атацамитом глубже, чем на 2/3, но ни в коем случае не ближе, чем 3 мм до апекса.
В результате воздействия ионов меди, происходит довольно быстрое восстановление деструктивного очага при периодонтитах (через 6 - 12 месяцев). При традиционном эндодонтическом лечении восстановление костной ткани затягивается в ряде случаев до 4-5 лет, разумеется при условии сохранения зуба (R. Weiger et al, 2001).
Благодаря указанным механизмам эффективность лечения методом депофореза купрала намного превышает таковую у всех известных традиционных методов терапии.
Со стороны коронки канал закрывают атацамитом – щелочным цементом, содержащим медь.
Таким образом, при депофорезе купрал обеспечивает как обтурацию отверстий, так и перманентную стерильность канальной системы и дентина в результате бактерицидного действия.
II. 2 Применение взаимоадаптированных компонентов (прибора и материалов) – необходимое условие эффективного лечения
Для осуществления эндодонтического лечения методом "депофорез гидроокиси меди-кальция" требуются:
1. прибор для проведения депофореза типа "Оригинал II" или "Комфорт".
2. купрал (гидроокись меди-кальция)
3. гидроокись кальция высокодисперсная
4. атацамит
Благодаря бактерицидным и другим свойствам, указанные препараты широко используются не только в эндодонтии, но и при лечении ряда других стоматологических заболеваний (см. раздел YIII. Инструкции по применению препаратов для депофореза в стоматологической практике).
Лицензию на производство этих приборов и препаратов имеет в настоящее время только фирма «Humanchemie» (Германия).
Указанные материалы и приборы технологически адаптированы друг к другу в результате проведения многочисленных экспериментальных исследований. Экспериментально найденные характеристики звеньев технологической цепочки прошли затем затем многолетнюю проверку и уточнения в клинических условиях.
Их использование обеспечивает выполнение условий, лежащих в основе эффективности депофореза купрала (то есть, обеспечение перманентной стерильности всей канальной системы и дентина, освобождение канальной системы от органических субстанций, обтурирование каналов).
В методе депофорез гидроокиси меди-кальция элетрический ток играет роль транспортного средства для доставки компонентов купрала (отрицательно заряженные частицы, ионы [Cu(OH)4]2-и OH-) в канальную систему и дентин.
Точное дозирование препарата играет очень важную роль. С одной стороны, необходимо достаточное количество субстанции, чтобы обеспечить стерильность корня не только сразу после лечения, но и в самом отдаленном периоде, разрушить пульпу, надежно обтурировать отверстия, а также стимулировать процессы остеогенеза в периапикальной области.
С другой стороны, избыточное количество купрала может вызвать абактериальное раздражение периапикальных тканей, вплоть до появления болей и отечности.
Количество транспортируемого вещества в единицу времени определяется по закону Фарадея как количество прошедшего электрического заряда, то есть количество электричества. Оно выражается произведением величины тока на время его прохождения "миллиампер х минуты" (мА х мин). Эта величина измеряется соответствующим измерительным узлом, встроенным в прибор. Количество "мА х мин" соответствует определенной дозе купрала.
Следует обратить внимание на то, что чувствительность и точность различного типа приспособлений для измерения величины тока и количества электричества в разных приборах может существенно отличаться. Поэтому параметры проведения депофореза, соответствующие дозе препарата, позволяющей получить положительные эффекты и свести к минимуму отрицательные, были рассчитаны теоретически, а затем отработаны на большом количестве экспериментов.
Проведенные нами эксперименты позволили установить, что при использовании приборов фирмы "Humanchemie" (типа Original II или Komfort) однократная обработка канала количеством электричества 5 мА х мин обеспечивает эффективное эндодонтическое лечение при незначительных, в ряде случаев, явлениях абактериального раздражения.
Суммарно каждый канал необходимо обработать количеством электричества
15 мА х мин, распределив их на 3 или 2 сеанса.
Очень важными являются и другие технические характеристики приборов, в частности, напряжение и величина тока на выходе. От них зависит величина тока, которая может быть достигнута во время сеанса.
Величина тока при проведении депофореза зависит также от сопротивления канала. Если депофорез используют для лечения необлитерированных каналов, и не для их перелечивания, то сопротивление канала складывается из сопротивления пульпы (довольно низкого) и сопротивления введенного в канал купрала, величина которого относительно велика (10000-30000 Ом). Чем больше будет введено купрала, тем большее сопротивление будет иметь канал, а следовательно тем меньшую величину тока удастся получить при проведении сеанса депофореза. Поэтому рекомендуется заполнять купралом лишь верхние 1/3- 1/2 канала.
Величина тока на выходе в приборе "Оригинал II" (производства "Humanchmie") равна 10,9 мА. При лечении необлитерированных каналов этим аппаратом обычно удается достигнуть тока 0,8-1,2 мА. Поскольку сопротивление облитерированного участка выше, чем пульпы, ток, получаемый при обработке таких каналов, обычно ниже и равен 0,6-0,8 мА. Это приводит к увеличению продолжительности сеанса, так как, напомним, количество электричества - это произведение величины тока на время его прохождения.
При проведении депофореза на каналах, леченных ранее традиционным методом с использованием различных паст, имеющих , как правило, большое сопротивление (например, резорцин-формалином), также приходится работать с токами малой величины даже при использовании "Оригинала II". Приборы, обладающие меньшей мощностью, в аналогичных ситуациях вообще не позволяют получить сколько-нибудь значимого тока, то есть просто не пригодны для осуществления депофореза.
Важным качеством прибора является возможность плавной регулировки тока. Дело в том, что периапикальные ткани в определенном диапазоне тока довольно резко реагируют болевыми ощущениями даже на небольшое его возрастание. Оригинал II, благодаря исключительно плавной регулировке, позволяет очень точно найти порог чувствительности у конкретного пациента.
Купрал, как указывалось выше, содержит довольно большое количество меди, что в некоторых случаях может привести к слабому окрашиванию зуба. В связи с этим для лечения зубов фронтальной области, с менее сложным строением канальной системы, рекомендуется использовать смесь купрала с "гидроокисью кальция высокодисперсной" (фирмы "Humanchemie"). Этот препарат производится по разработанному проф. Кнаппвостом методу. Представляет собой исключительно чистое, без всяких добавок, вещество с очень высокой дисперсностью. Благодаря этому обладает гораздо большей диффузионной способностью, чем другие препараты на основе гидроокиси кальция. "Гидроокись кальция высокодисперсную" можно смешивать с купралом в любых соотношениях. Для проведения депофореза на фронтальных зубах рекомендуется использовать смесь из 1 части купрала и 9 частей "гидроокиси кальция высокодисперсной".
Для пломбирования каналов после проведения депофореза рекомендуется использовать "атацамит" (фирмы "Humanchemie"). Он может быть использован также для пломбирования каналов после других видов лечения корня. Это цемент на основе гидроокиси кальция. Наряду с рядом других компонентов, в его состав входят также ионы меди. Поэтому атацамит проявляет щелочные свойства и поливалентную дезинфицирующую активность, которая является результатом сочетанного действия гидроокиси кальция и ионов меди. Ионы меди, кроме того, оказывают сильное стимулирующее действие на остеогенез. Благодаря малой твердости цемент может быть легко удален из канала при необходимости проведения ревизии. Если устанавливают анкерный штифт, атацамит необходимо удалить настолько, чтобы можно было ввести штифт и зафиксировать его, например, фосфатным цементом, не вытолкнув атацамита в периапикальную область.
Технология производства препаратов для депофореза достаточно сложна, включает многочисленные химические реакции и физические процессы, поэтому на основании только знания химического состава они практически не могут быть точно воспроизведены. Отсутствие каких-либо характеристик или свойств может решающим образом негативно сказаться на клинических последствиях. Не менее важными являются и технические характеристики приборов, с помощью которых осуществляется депофорез.
Проф. Кнаппвост, как автор метода, в статье «Депофорез гидроокиси меди-кальция (Cupral®) - технология, основанная на применении взаимо-адаптированных компонентов (прибора и материалов) («Маэстро №3(8) 2002) с большой тревогой обращает внимание читателей, что использование приборов и материалов, произведенных не фирмой «Humanchemie» может привести к негативным результатам лечения и дискредитации метода депофореза. Обоснованность опасений проф. Кнаппвоста уже нашла подтверждение в некоторых публикациях. Так, например, Эстров, Янушевич (2002) отметили, что при использовании аппарата «Эндоэст», фирмы «Геософт-ПРО» (Москва), «... во время продвижения препарата по корневой системе вместе с ним транспортируются отрицательно заряженные микроорганизмы, что приводит к дополнительной контаминации периапикальной области периодонта». При использовании приборов «Оригинал II» или «Комфорт» подобное явление исключено, о чем свидетельствуют многочисленные эксперименты и клинические наблюдения. При проведении депофореза приборами фирмы «Humanchemie“ микроорганизмы теряют жизнеспособность гораздо раньше, чем происходит изменение заряда белков и они приобретают способность к перемещению внутри каналов.
Поскольку при использовании чужеродных приборов и материалов ни клиническая эффективность, ни возможные побочные действия не поддаются достоверной оценке, для надежного клинического использования целесообразно применять приборы и материалы фирмы «Humanchemie“, производимые по лицензии и под постоянным контролем самого автора метода купрал-депофорез - профессора А. Кнаппвоста.
II. 4 Клиническая эффективность депофореза при использовании прибора материалов фирмы «Humanchemie“
Депофорез гидроокиси меди-кальция уже более 20 лет используется в Германии. За этот период не было зарегестрировано ни одного отрицательного отзыва (11-17). При наличии у врача определенного опыта работы методом депофореза эффективность лечения составляет 92-96%. Некоторые начинающие врачи из-за допускаемых ошибок добиваются успеха в около 90% случаев. В Лейпцигском университете при лечении зубов, безнадежных с точки зрения традиционной эндодонтии, в 90% случаев зубы удалось спасти. Начинающееся восстановление очагов деструкции костной ткани рентгенологически наблюдается уже через 3 месяца, достигает значительных величин через 6 месяцев и, как правило, завершается полностью максимум через 1-1,5 года (12). Вероятность возникновения рецидивов в отдаленном периоде после лечения ничтожно мала.
В то же время при традиционном эндодонтическом лечении костная регенерация при деструктивных апикальных процессах наблюдается в ряде случаев только через 4-5 лет (Weiger, Geurtsen, Heidemann, Löst, Petschelt, Raab, Schäfer, Hickel, 2001).
К настоящему времени уже имеется значительное количество публикаций о результатах применения депофореза в России. Интерес представляют, в частности, данные о возможности лечения так называемых проблемных каналов - облитерированных, искривленных или имеющих сочетанные осложнения после традиционного эндодонтического лечения. Например, когда в зубе, леченном ранее резорцин-формалиновым методом, имелись кроме того, перфорации и/или отлом инструмента.
По данным В. Г. Бокой и соавт. (2000) (20) эффективность депофореза гидроокиси меди-кальция при лечении непроходимых каналов составляла 96% (122 наблюдения). При перелечивании осложнениий после традиционной эндодонтии успешность лечения депофорезом выражалась следующими цифрами :
- каналы, заполненные резорцин-формалиновой пастой методом - 94% (148 наблюдений)
- при наличии обломков инструментов -98% (53 наблюдения)
- при наличии перфораций - 80% (32 наблюдения).
Применение депофореза более, чем в 95% случаев позволяло снять боль и восстановить функцию зубов.
Согласно данным В. В. Яковец, Ю.Н. Беличенко, (2001) депофорез позволил снять боль и восстановить функцию зубов у 96,8% пациентов с хроническим обострившимся фиброзным или гранулирующим пародонтитом (63 наблюдения).
Аналогичные результаты приводятся в работе Жданова и соавт. Авторами было пролечено 120 безнадежных с точки зрения традиционных подходов. Лишь в 4 случаях зубы пришлось удалить.
По данным Харитоновой и соавт. (2001), Богдановой Н.Г. (2001) хороший и стойкий лечебный эффект наблюдался при применении депофореза для снятия болевого синдрома, купирования воспалеительных явлений и восстановления костной ткани при наличии деструктивных процессов в периодонтите (21, 22).
В работе Батюкова и соавт. (2001) на большом клиническом материале (более 836 зубов у 806 пациентов) показана высокая эффективность депофореза при лечении проблемных каналов (23). Авторы пришли также к выводу, что зубы с проблемными корневыми каналами, леченные с использованием депофореза можно включать в ортопедические конструкции.
На основе полученных результатов В.С.Теплухин и соавт. (2001) рекомендуют использовать депофорез в клинике хирургической стоматологии (24).
Высокая эффективность депофореза у детей при лечении зубов со сформированными корнями, в том числе при наличии очагов(96%) периапикальной деструкции (96%), обосновывает необходимость применения этого метода не только у взрослых, но и в детской стоматологии (Морозова Н.В. и Корчагина В. В. (2001) (25).
Глава I Общие проблемы эндодонтии
Глава III Практическое выполнение метода купрал-депофореза.
Глава IV - Особые клинические случаи
Глава V. Проблемы при проведении депофореза
Глава VI. Проблемы, встречающиеся после лечения депофорезом
Глава VII. Как избежать ошибок при лечении
Садовский Владимир Викторович
Разработка концепции дизайна
Для того, чтобы читать и добавлять комментарии , Вам необходимо войти на сайт